Formulaire de référence médicale

Demandez en toute sécurité un deuxième avis d'expert pour votre patient. Veuillez remplir tous les champs obligatoires marqués d'un astérisque (*). Vous préférez le télécopieur? Télécopiez vos références au (416) 391-6221.

Conforme à la LPRPS et à la LPRPDE

Renseignements sur le patient

Prénom *Nom de famille *Date de naissance *Numéro de carte santé *Numéro de téléphoneAdresse courriel

Professionnel référent

Prénom du professionnel *Nom du professionnel *Numéro de facturation *Requis à des fins de vérificationAdresse courriel *Votre confirmation sera envoyée à cette adresseNom de la cliniqueTéléphone de la cliniqueAu cas où nous devrions vous joindre au sujet de cette référence

Mode de remise du rapport *

Choisissez comment vous souhaitez recevoir le rapport final. Vous pouvez sélectionner les deux.

Rapport par courrielRapport par télécopieur

Envoyer le rapport à *Prérempli avec le courriel ci-dessus — modifiez-le si les rapports doivent être envoyés ailleurs.

Renseignements cliniques

Niveau de priorité *

UrgentPriorité maximaleSemi-urgentPriorité élevéeCourantPriorité standard

Motif de la référence / antécédents cliniques *Informations sur l'imagerie (facultatif)Téléverser rapports et imagerie (facultatif)

Cliquez pour téléverser ou glissez-déposez

PDF, JPG ou PNG (max 1 Go par fichier)

Pour les études DICOM complètes, utilisez plutôt la section du lien de téléversement pour le patient ci-dessous.

Envoyer au patient un lien de téléversement

N'activez cette option que si vous savez que le patient a accès à ses propres fichiers DICOM. Le patient recevra un lien sécurisé et personnalisé pour téléverser son imagerie directement chez Radiology Experts.

Envoyer automatiquement au patient un lien de téléversement sécurisé à la soumissionCourriel du patientPrérempli avec le courriel ci-dessus — remplacez-le par le courriel du patient.